Αυτό το κεφάλαιο περιλαμβάνει όλα όσα πρέπει να γνωρίζετε για τις παροχές υγειονομικής περίθαλψης στην Ελλάδα.
Οι περίοδοι ασφάλισης που έχετε συμπληρώσει σε κράτος μέλος της ΕΕ, του ΕΟΧ και στην Ελβετία μπορούν να συνυπολογιστούν στις περιόδους ασφάλισης που έχετε συμπληρώσει στην Ελλάδα. Αυτό ισχύει και για τα άτομα που εμπίπτουν στο εύρος της Συμφωνίας αποχώρησης μεταξύ του Ηνωμένου Βασιλείου και της Ευρωπαϊκής Ένωσης.
Εδώ θα βρείτε πληροφορίες για τις παροχές ασθένειας σε είδος.
Πότε μπορώ να διεκδικήσω;
Οι παροχές ασθένειας σε είδος χορηγούνται από τον ΕΟΠΥΥ (Ενιαίος Οργανισμός Παροχών Υπηρεσιών Υγείας) σε εργαζόμενους που είναι ασφαλισμένοι στον Ηλεκτρονικό Εθνικό Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης (e-ΕΦΚΑ), (δημόσιοι και ιδιωτικοί υπάλληλοι, αγρότες, αυτοαπασχολούμενοι και ναυτικοί).
Οι συνταξιούχοι, οι άνεργοι και τα συντηρούμενα άτομα (προστατευόμενα μέλη) δικαιούνται επίσης παροχές ασθένειας σε είδος από το δημόσιο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης.
Επίσης, στην περίπτωση που δεν είστε πλέον ασφαλισμένοι λόγω μακροχρόνιας ανεργίας ή επειδή ήσαστε ασφαλισμένοι ως συντηρούμενα άτομα (προστατευόμενα μέλη) και έχετε χάσει αυτό το δικαίωμα λόγω διαζυγίου, έχετε τη δυνατότητα προαιρετικής ασφάλισης.
Ποιες προϋποθέσεις πρέπει να πληρώ;
Για να αποκτήσετε πρόσβαση σε παροχές ασφάλισης ασθένειας σε είδος πρέπει να έχετε καταβάλει ασφαλιστικές εισφορές που αντιστοιχούν σε τουλάχιστον 50 ημέρες εργασίας κατά τη διάρκεια του έτους που προηγείται της ασθένειας ή κατά τη διάρκεια των 12 μηνών που προηγούνται της ασθένειας.
Μία ημέρα εργασίας αντιστοιχεί σε μία μέρα ασφάλισης. Οι ετήσιες άδειες μετ’ αποδοχών συγκαταλέγονται στις ημέρες εργασίας.
Τι δικαιούμαι και πώς μπορώ να το διεκδικήσω;
Η συμμετοχή σας στο κόστος της περίθαλψης εξαρτάται από το είδος της παροχής.
Οι παροχές σε είδος χορηγούνται καθ’ όλη τη διάρκεια της περιόδου ισχύος του δικαιώματος σας στις παροχές ενώ αν μια συγκεκριμένη ασθένεια παραταθεί και μετά την εκπνοή του δικαιώματος αυτού, συνεχίζετε να δικαιούστε την παροχή μέχρι την ανάρρωσή σας (συνέχιση θεραπευτικής αγωγής).
Οι παροχές που δικαιούστε είναι οι ακόλουθες:
ιατρική περίθαλψη
νοσοκομειακή περίθαλψη και νοσηλεία
δωρεάν προληπτική και θεραπευτική οδοντιατρική περίθαλψη, ορθοδοντική θεραπεία σε ανήλικους έως 13 ετών, αλλαγή οδοντοστοιχίας κάθε πέντε χρόνια και παροχή υπηρεσιών στο ενδιάμεσο διάστημα [όποτε αυτό κρίνεται απαραίτητο, εντός του Πρωτοβάθμιου Εθνικού Δικτύου Υγείας (ΠΕΔΥ)].
φυσιοθεραπεία και δωρεάν αποκατάσταση
χορήγηση φαρμάκων με συμμετοχή του ασθενούς κατά κανόνα σε ποσοστό 25% ή 10% για ορισμένες ασθένειες και δωρεάν σε ειδικές περιπτώσεις (εργατικό ατύχημα, θεραπεία κατά τη διάρκεια εγκυμοσύνης, χρόνιες ασθένειες).
δωρεάν μεταφορά στα δημόσια νοσοκομεία σε περίπτωση ατυχήματος ή επείγουσας ανάγκης καλώντας το Εθνικό Κέντρο Άμεσης Βοήθειας (ΕΚΑΒ).
θεραπευτικά βοηθήματα, ορθοπεδικά είδη, γυαλιά, ακουστικά βοηθήματα, προθέσεις κ.λπ. με συμμετοχή του ασφαλισμένου κατά 25%, και δωρεάν σε ειδικές περιπτώσεις (άτομα με διαβήτη, παραπληγία-τετραπληγία, νεφρική ανεπάρκεια κ.α.). Πληροφορίες στον ιστότοπο https://eservices.eopyy.gov.gr/eSearchAllMaterial/
Οι ασφαλισμένοι δικαιούνται ιατρική περίθαλψη από τους ιατρούς του ΠΕΔΥ και τους συμβεβλημένους ιατρούς με τον ΕΟΠΥΥ. Ο ασφαλισμένος επιλέγει τον οικογενειακό του ιατρό από σχετική λίστα του τοπικού δικτύου υπηρεσιών του ΠΕΔΥ.
Οι ασφαλισμένοι μπορούν να επισκεφτούν με ραντεβού τους συμβεβλημένους ιατρούς του ΕΟΠΥΥ στα εξωτερικά ιατρεία των κρατικών νοσοκομείων, τακτικά και επείγοντα, στα Κέντρα Υγείας και στα περιφερειακά ιατρεία των Κέντρων Υγείας καθώς και στο ΠΕΔΥ σύμφωνα με μια λίστα αναμονής.
Εναλλακτικά, τα «ελεύθερα» ραντεβού όλων των συμβεβλημένων ιδιωτών ιατρών του Οργανισμού είναι διαθέσιμα στην ιστοσελίδα του ΕΟΠΥΥ, στο πεδίο «Διαθέσιμες ιατρικές επισκέψεις».
Και στις δύο περιπτώσεις δικαιούστε ιατρική περίθαλψη χωρίς επιπλέον οικονομική επιβάρυνση. Όμως, στην περίπτωση επίσκεψης σε συμβεβλημένο ιδιώτη ιατρό ενδέχεται να σας ζητηθεί αμοιβή όταν ο ιατρός έχει αγγίξει το ανώτατο όριο των 200 δωρεάν επισκέψεων τον μήνα.
Διευκρινίζεται ότι δεν αποζημιώνεται ιατρική επίσκεψη σε μη συμβεβλημένους ιατρούς.
Όλες οι παρακλινικές εξετάσεις πραγματοποιούνται δωρεάν σε δημόσιο νοσοκομείο, αλλά απαιτείται συμμετοχή 15% σε συμβεβλημένα με τον Οργανισμό διαγνωστικά εργαστήρια. Διευκρινίζεται ότι δεν προβλέπεται καμία αποζημίωση όταν οι εξετάσεις πραγματοποιούνται σε μη συμβεβλημένο διαγνωστικό εργαστήριο. Για παρακλινικές εξετάσεις, δεν καταβάλλεται συμμετοχή από όσους πάσχουν από μεσογειακή αναιμία, δρεπανοκυτταρική αναιμία, νεφρική ανεπάρκεια, υποβάλλονται σε αγωγή περιτοναϊκής διάλυσης ή έχουν υποβληθεί σε μεταμόσχευση, από ασθενείς με κυστική ίνωση, από άτομα με διαβήτη τύπου 1, από αναπήρους που λαμβάνουν επίδομα αναπηρίας με ποσοστό αναπηρίας 67% και άνω, όπως και από όσα άτομα έχουν πιστοποιημένη αναπηρία από το KEΠA με ποσοστό αναπηρίας 80% και άνω. Οι παρακλινικές εξετάσεις είναι επίσης δωρεάν εάν πραγματοποιηθούν σε ιδιωτικές κλινικές/εργαστήρια για προγεννητική παρακολούθηση.
Δικαιούστε δωρεάν νοσοκομειακή περίθαλψη σε δημόσια νοσοκομεία ενώ πρέπει να καταβάλετε συμμετοχή σε συμβεβλημένα ιδιωτικά νοσοκομεία. Στην τελευταία περίπτωση, η συμμετοχή εξαρτάται από το σύστημα χρηματοδότησης και ισοδυναμεί μετο 30% των εξόδων της νοσοκομειακής περίθαλψηςσε περίπτωση ομοιογενών ομάδων ασθενών και με 10% σε περίπτωση ημερήσιας καταβολής. Δεν καταβάλλεται συμμετοχή στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας, στις μονάδες εντατικής θεραπείας νεογνών, για ακτινοθεραπεία σε έναν ιδιωτικό πάροχο, για αιμοδιάλυση και σε κέντρα αποκατάστασης εσωτερικών ασθενών.
Η ιατρική γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού είναι αναγκαία για τη νοσηλεία του ασθενή. Να σημειωθεί ότι δεν θα σας αποδοθεί δαπάνη νοσηλείας σε μη συμβεβλημένη κλινική.
Επεξήγηση όρων
Τα συντηρούμενα άτομα, γνωστά ως προστατευόμενα μέλη, είναι έμμεσα ασφαλισμένα και δικαιούνται τις ίδιες παροχές με εσάς. Στα προστατευόμενα μέλη περιλαμβάνονται
(α) ο/η σύζυγος σας, εάν δεν εργάζεται
(β) τα ανύπαντρα παιδιά σας, εφόσον ζουν μαζί σας και
μέχρι την ηλικία των 18 ετών ή
εάν είναι άνεργα, μέχρι την ηλικία των 24 ετών ή
εάν είναι σπουδαστές, για 2 έτη μετά την ολοκλήρωση των σπουδών τους ή τη συμπλήρωση της ηλικίας των 26 ετών (όποιο συμβεί πρώτο).
(γ) τα παιδιά σας με αναπηρία άνω του 67% ακόμα και εάν εργάζονται ή απασχολούνται στα πλαίσια απασχολησιοθεραπείας,
(δ) οι γονείς σας (υπό ορισμένες προϋποθέσεις)
(ε) τα ορφανά από πατέρα και μητέρα, τα εγγόνια, οι αδερφοί και οι αδερφές ή ορφανά από έναν γονέα εάν ο γονέας που ζει θεωρείται προστατευόμενο μέλος,
(στ) αδέλφια με αναπηρίες που υπερβαίνουν το 67% εάν δεν είναι ασφαλισμένα με το ίδιο δικαίωμα
(ζ) η/ο μη ασφαλισμένη/ος διαζευγμένη/ος σύζυγος (υπό προϋποθέσεις) εάν καταβάλλει τις αντίστοιχες εισφορές στον θεσμό της/του πρώην συζύγου.
ΕΟΠΥΥ: είναι ο Εθνικός Οργανισμός Παροχής Υπηρεσιών Υγείας ο οποίος άρχισε να λειτουργεί το 2012 με σκοπό την παροχή υπηρεσιών υγείας από έναν ενιαίο εθνικό φορέα. Στον ΕΟΠΥΥ εντάσσεται η πλειοψηφία των ασφαλιστικών ταμείων.
E-ΕΦΚΑ (Ηλεκτρονικός Εθνικός Φορέας Κοινωνικής Ασφάλισης): αποτελεί το ενιαίο ταμείο κύριας ασφάλισης στην Ελλάδα.
ΠΕΔΥ: το Πρωτοβάθμιο Εθνικό Δίκτυο Υγείας που παρέχει υπηρεσίες πρωτοβάθμιας περίθαλψης, πρόληψης, διάγνωσης, θεραπείας, προαγωγής και φροντίδας της υγείας.
Παρακλινικές εξετάσεις: εξετάσεις διαγνωστικού περιεχομένου (μικροβιολογικές, ακτινολογικές, καρδιολογικές κ.α.) που προβλέπονται από τον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (ΕΚΠΥ) του ΕΟΠΥΥ.
Προαιρετική ασφάλιση: η δυνατότητα που παρέχει ο e-ΕΦΚΑ να καλυφθεί συντάξιμος χρόνος μέσω της διαδικασίας της προαιρετικής ασφάλισης ή αλλιώς αυτασφάλισης, σε όσους έχουν διακόψει την εργασία τους, λόγω απόλυσης ή άλλης αιτίας. Βάσει κανονισμού του πρώην ΙΚΑ-ΕΤΑΜ (που εντάχθηκε στον e-ΕΦΚΑ), ο ασφαλισμένος που σταματά την εργασία του, είτε γιατί απολύεται, είτε οικειοθελώς, έχει δικαίωμα να ζητήσει συνέχιση της ασφάλισής του.
Μάθε τα δικαιώματά σου
Οι παρακάτω σύνδεσμοι καθορίζουν νομικά τα δικαιώματά σας, δεν αποτελούν ιστοσελίδες της Ευρωπαϊκής Επιτροπής και δεν αντιπροσωπεύουν την άποψη της Επιτροπής:
Παρεχόμενες υπηρεσίες υγείας από τον ΕΟΠΥΥ: σχετική νομοθεσία, παροχές, ειδικοί και συμβεβλημένοι πάροχοι, συχνές ερωτήσεις
Εάν θεωρείτε ότι τα δικαιώματά σας σε σχέση με την οργάνωση των μονάδων υγείας, την ασφαλή και έγκαιρη μεταφορά σας σε αυτές και την επάρκειά τους σε υλικούς πόρους και ανθρώπινο δυναμικό έχουν παραβιαστεί, μπορείτε να καταθέσετε αναφορά στον Συνήγορο του Πολίτη στην Ελλάδα.
Οι εργαζόμενοι που σταματούννα εργάζονται έχουν δικαίωμα να ζητήσουν τη συνέχιση της ασφάλισής τους για ασθένεια από τον Ενιαίο Φορέα Κοινωνικής Ασφάλισης (e-ΕΦΚΑ).
